Le patient à l'esprit trou noir

'esprit trou noir de certains patients en matière d'information
 
Par le docteur Vladimir Mitz
 
 
INTRODUCTION

 

Le trou noir dont il existe des milliards dans l'univers observable est une sorte de fond d’évier cosmique qui engloutit toute la matière à sa portée dans un tournoiement infernal; il est invisible car la lumière ne peut pas en sortir; en cela il m'évoque certains patients dont j'ai un souvenir assez douloureux, car il était impossible de leur faire entendre raison.
Il existe une véritable bataille de l'information en matière de trou noir: Stephen Hawking, le physicien génial recroquevillé sur son fauteuil roulant prétendait que toute l'information touchant le trou noir était définitivement perdu, contrecarrant ainsi une règle essentielle de la physique qui est la conservation de l'énergie; au contraire, Léonard Susskind , inventeur de la théorie des cordes et des supercordes en physique quantique, prétend que cette information n'est pas totalement perdue, mais subsiste et renaît d'une certaine façon autre et ailleurs.
Cette comparaison me paraît valable en ce qui concerne l'esprit de certains patients difficiles à soigner pour des raisons multiples, mais surtout prisonniers d'une conception mentale qui évoque beaucoup cette impossibilité de leur apporter une information raisonnée susceptible de leur faire mieux comprendre les problèmes d'un processus évolutif postopératoire qui peut s'avérer difficile, inhabituel, déroutant mais aussi parfois complètement banal.
 
1) Le patient heureux, mais...
Je me rappelle d'une patiente pour laquelle j'avais effectué une profiloplastie (ré- inclusion de la bosse du nez à l'intérieur du menton). À la 6e semaine post-opératoire, elle était plutôt satisfaite de la transformation radicale qu'elle avait subi; mais...
Elle aurait voulu déjà que de la pointe de son nez dégonfle davantage, et que le profil soit plus mutin. J'avais beau lui expliquer que le gonflement pouvait perdurer pendant 18 mois sous une peau épaisse, tout se passait comme si elle n'enregistrait même pas mes paroles; impossible d'approcher la partie frontale auditive de son cerveau; à la fin de ma réponse, elle recommençait la même critique. J'eus beau, lui faire un schéma explicatif de l'œdème présent sur le profil de son nez, c'était peine perdue; je ne savais plus comment quel est le choc émotionnel qui aurait permis à cette patiente d'atterrir dans sa réalité présente;
En désespoir de cause je fais une photographie avant après de profil sur un même cliché agrandi au format 13/18. La perception de 7 avant après en grand format lui fit prendre conscience soudain de la profonde transformation déjà visible. Alors elle sourit, et prit un rendez-vous avec empressement pour le contrôle du 6e mois.
À ma grande surprise, elle revint au 6e mois: je m'attendais à une patiente très heureuse, mais  elle entra dans mon bureau sans sourire;" je suis assez contente me dit-elle, mais je trouve que mon nez est encore gonflé...."
Il me fallait accepter cette désillusion; je compris qu'il fallait que je sois actif dans ce cas et je lui fis des injections de substances cortisonées retard qui accélérèrent le dégonflement, et lui procurèrent alors une véritable joie de vivre.
 
2) le patient malheureux malgré une opération réussie
J'ai de temps en temps encore des nouvelles d'un patient il y avait subi une réparation de son nez allez d'une greffe osseuse prélevé sur l'os pariétal du crâne.
Le résultat esthétique était très satisfaisant, mais ce qui contrariait le patient d'une façon profonde et obsessionnelle était la petite rayure qu'il ressentait au niveau de son crâne; ce n'était pas moi qui avait pratiqué la greffe osseuse crânienne car je préfère la greffe osseuse prélevé sur le cubitus(os de l'avant-bras); il accepta la proposition de comblement de la rainure osseuse par de l'acide dense; tous les 15 jours il revenait pour augmenter encore la dose d'injection malgré mes réticences. Au bout d'un moment il semblait satisfait mais 3 mois plus tard il revint furieux: Il sentait avec un peu d'acide hyaluronique avait débordé de la rainure osseuse, il m'en imputait la responsabilité alors que je faisais les injections avec la plus grande réticence. Il devant très exigeant, demandant des injections de hyaluronidase qui aurait fait fondre toute la réparation j'avais entreprise dans son intérêt. Sentant ma réticence il a dû aller voir ailleurs car je n'ai plus de nouvelles; impossible à lui aussi de lui faire entendre raison, la zone de prise de greffe crânienne le préoccupait plus la réussite de sa reconstruction nasale qui passait dans le trou noir de son souvenir
 
3) une patiente furieuse à la recherche d'une faute médicale
Je me souviens d'une patiente de 40 ans, ayant subi une tumorectomie pour cancer du sein localisé; je l'ai opéré d'une reconstruction mammaire à l'hôpital; à cette époque et encore actuellement j’étais personnellement favorable à des reconstructions par implant mammaire et lipofillings - technique que je réalisais à chez elle avec succès-plutôt que des reconstructions complexes par des lambeaux micro chirurgicaux : je jugeais ces dernières opérations brillantes, très en vogue en milieu hospitalier, mais durant très longtemps en salle d'opération, et imposant trop de retouches post-opératoires à mon sens;
Chez cette patiente, la reconstruction après le sixième mois me paraissait extrêmement réussie; pendant 3 ans j'ai perdu cette patiente de vue. Elle revint à ce moment-là avec un bon résultat esthétique, mais les mammographies de contrôle avaient révélé un cancer du sein au niveau de la glande restante; m'accuser alors avec une grande virulence d'avoir provoqué le cancer du sein restant par l'implantation d'une prothèse en silicone. Impossible de lui faire entendre raison. Son esprit était fermé au discours scientifique. Sa demande était davantage une indemnisation financière pour faute médicale plutôt que le traitement de son cancer qui imposait maintenant une mastectomie, en urgence relative.
C'est patiente entama un procès qui grâce à des expertises, permit de lui faire comprendre  que les prothèses en silicone ne généraient pas de cancer, et qu'il n'y avait pas de faute médicale en ce qui me concerne; au contraire, le fait qu'elle ait subi une implantation de prothèse imposait une mammographie de contrôle chaque année, ce qui a pu aider au diagnostic précoce de sa reprise cancéreuse, dont le risque statistique et de 8 % des cas en matière de tumorectomie avec conservation du sein restant et de l'aréole!
 
4) le patient paranoïaque
Ce type de patient est très difficile à reconnaître par le chirurgien plasticien, pour plusieurs raisons: D'abord nous n'avons pas la formation psychologique qui permettrait dès le départ de dépister structure mentale avec l'agressivité toxique sous-jacente; ensuite l'idée de faire du bien aux patients ou moins de ne pas lui faire de mal conditionne notre action chirurgicale; c'est donc avec la plus grande des surprises quand nous considérons une opération réussie, devenir l'objet de colère menaçante et parfois même physiquement agressive que ces patients développer subitement, chaque année des chirurgiens esthétiques sont blessés, mutilés, ou tués par ce type de patients dans certains sont schizophrènes non stabilisés. Là c'est le chirurgien qui est avalé par le trou noir d'un esprit malade donc il n'avait pas soupçonné l'existence.
 
5) le patient intéressé financièrement
Ce patient se moque complètement des explications et de l'information qu'on peut lui donner au sujet d'une petite insatisfaction opératoire.
J'ai le souvenir d'une patiente que j'avais opéré une reprise de plastie abdominale (lifting du ventre avec des défauts pratiqué par un de mes collègues): C'est patiente pointait un petit creux résiduel au niveau de son ventre en ayant totalement oublié les défauts qu'elle présentait avant que j’intervienne; elle avait demandé en plus de cette opération un lipofilling des seins et des fesses, donc une liposuccion associée plutôt importante.
Elle n'écoutait absolument rien de mes explications, mais m'envoyait des lettres incendiaires avec des insultes; parallèlement elle me réclamait une grosse somme d'argent. Ayant mis ma compagnie d'assurance au courant, je m'en suis tenu au Conseil de leurs  spécialistes juridiques: Ne jamais rembourser si l'on considérait ne pas avoir fait de faute médicale.
C'est patiente m'attaqua alors au Conseil de l'Ordre pour faute déontologique. Cette juridiction me donna raison.
 
6) les patients destructeurs de la réputation
On ne soupçonne pas la méchanceté cachée de certains patients chez qui on ne devine pas un potentiel de destruction très augmenté actuellement par les réseaux sociaux: ceux-ci réverbèrent des avis négatifs et des accusations infondées qu'il est presque impossible de supprimer facilement; rétablir une vérité occultée par la ants vicieux est quasi impossible.
J'ai eu ainsi l'occasion de consulter un patient qui m'a été adressée par un dermatologiste pour l'ablation d'une lésion manifestement bénigne mais inesthétique chez un homme jeune. Cette petite opération pouvait se faire au cabinet médical sous anesthésie locale. En période de covid nous devons employer des précautions sanitaires redoublées, utiliser du matériel stérile jetable et donc imposer aux patients des gestes techniques se montant à quelques  centaines d'euros. D'ailleurs pour ces interventions réparatrices, il existe une prise en charge par la sécurité sociale; le complément d'honoraires en secteur 2 de la convention de sécurité sociale peut être remboursé totalement ou en partie par une bonne mutuelle.
Tout cela fut expliqué à ce patient plutôt sympathique, il me dit qu'il allait réfléchir.
Quelle ne fut pas ma surprise devoir sur ma fiche Google business une appréciation me traitant de vieux chirurgien dingo, et me qualifiant d'incapable et d'irresponsable; une étoile sur 5, et des commentaires blessants;
L'atteinte à notre e-réputation est toujours préoccupante, mais nous devons la relativiser; le conseil est de rédiger une réponse qui justifie notre comportement en espérant que le lecteur ou celui qui s'intéresse à notre étoile sur Google puisse faire la part des choses.
C'est ce que je fis dans ce cas précis, mais bien entendu je n'ai plus jamais entendu parler de ce patient.
 
En conclusion, la présence d'un trou noir au centre du cerveau de certains patients et une réalité aussi avérée que la présence des trous noirs au milieu du cosmos.
Pour le chirurgien, cela peut-être parfois une grande désillusion, car nous essayons en général de bien faire après avoir donné le maximum d'information au patient.
Mais pour le patient, l'information est à sens unique: Elle vise surtout à mettre en parallèle les risques spécifiques de chaque opération avec leur coût, juger d'emblée exorbitant ou injustifié. Par chance, les patients présentant ce type de structures mentales ne sont pas si nombreux; l'immense majorité reconnaît la qualité du travail des chirurgiens esthétiques français dont la formation est exceptionnellement pointue; si l'on admet qu'environ 2 % des patients présenteront une complication postopératoire, il n'en reste pas moins que l'on peut comprendre le désastre mental qui survient lorsqu'on fait partie de cette minorité abîmée; mais c'est alors le bon moment pour maintenir un lien de confiance avec son chirurgien, car c'est lui qui va procéder à la réparation du problème; encore faut-il que les patients acceptent bien les explications qu'on leur fournit, et adhèrent aux protocoles possibles de réparation.
 
 
 
 

Écrit par Vladimir Mitz

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Création : 29 juillet 2022

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la reversibilité de l'acte opératoire en chirurgie esthétique, un concept important!

Le concept de réversibilité en chirurgie esthétique

Par le docteur Vladimir Mitz

Le concept de réversibilité en chirurgie esthétique est devenu très intéressant ces dernières années.

En effet depuis les années 1970, un grand nombre de patients ont été opérés avec des demandes parfois forcenées: On entendait souvent des des jeunes femmes au thorax trop menu nous dire:"docteur mettez-moi des prothèses mammaires les plus grosses possible, car je veux un résultat spectaculaire!"

Ce temps est bien révolu chez des patientes qui ont passé la cinquantaine.

Certes il existe encore une demande pour la chirurgie esthétique spectaculaire comme en témoigne la mode des télés réalités et des influenceuses.

Mais l'idée d'une chirurgie esthétique plus naturelle, à la française, semble gagner du terrain. Tant mieux pour ces femmes et la société!

Il n'en reste pas moins que le retour vers l'arrière, vers un passé où l'on pourrait effacer les traces de l'opération que l'on ne supporte plus demeure très difficile dans la plupart des cas.

C'est pourquoi il m'a semblé intéressant de faire une courte revue des possibilités techniques concernant la réversibilité en chirurgie esthétique.

Définition

La réversibilité en chirurgie esthétique signifie que l'on peut annuler le résultat d'une opération avec le minimum de traces cicatricielles, et d'anomalie de forme résiduelle. Néanmoins il faut un acte chirurgical ou tout du moins un acte médical relativement agressif pour parvenir à ce résultat une fois qu'il a été choisi par la patiente.

Ce choix devient actuellement plus fréquent, comme le signalent certains confrères qui ont une expérience de la chirurgie esthétique de plus de 30 ans: Il revoit en effet les patients opérés par leurs soins voici quelques dizaines d'années, et ces patient sont demandeurs d'un retour vers un passé plus naturel, moins remarquable, et aussi plus confortable dans certains cas.

A) les opérations facilement réversibles

1) les injections diverses que propose la médecine esthétique sont relativement réversibles aujourd'hui, car les produits utilisés n’ont pas une durabilité supérieure à 2 ans en général, et même beaucoup moins pour le Botox A.

Ce n'était pas le cas autrefois où l'on injectait des huiles de silicone pour épaissir les lèvres les joues les seins ou les fesses, et qui entraînent un alourdissement des tissus en 8 à 10 ans, et parfois des infection ou des phénomènes inflammatoires beaucoup plus rapidement.

Cela était aussi le cas des injections de substances dites permanente dans les lèvres, dont le retrait n'est pas forcément facile.

a) les injections d'acide hyaluronique peuvent-être neutralisées ou diminuées par des substances telle la hyaluronidase en injection; un progrès récent dû au docteur Sandrine Seban consiste en l'application d'une pommade locale qu'elle a nommé la Topilase. Cette pommade permet la fonte percutanée de l'acide hyaluronique qui serait en excédent.

b) les injections de Botox A ont une durabilité variable de 3 à 6 mois, ce qui fait que cela reste un des produits les plus intéressants à utiliser pour faire disparaître les rides sans inquiétude de surdosage.

c) le lipofilling ou injection de sa propre graisse perd entre 50 à 70 % de son volume en 3 mois; il est possible en cas d'excédent constater de refaire une petite liposuction à la seringue pour diminuer ce volume, ou bien d'injecter une substance cortisoné qui vide les adipocytes d'une partie de leurs tissus gras.

2) l'ablation des implants mammaires anciens, où leur changement avec diminution du volume plus souvent qu' une augmentation, devient une opération très fréquemment demandée par une population féminine qui a vieilli, dont les seins se sont dégradés ou sont devenus tombants, ou bien même qui ont grossi à la suite de la ménopause.

La seule rançon de ce changement est qu'il s'agit d'une opération avec anesthésie générale, et comportant des cicatrices. C'est pourquoi je privilégie l'implantation des implants mammaires par la voie axillaire, qui certes est techniquement plus difficile et demandeuse, mais qui au moins à l'avantage d'entraîner des cicatrices qui deviennent invisibles ou à peine visibles dans les plis naturels de l'aisselle.

3) la demande d'ablation des autres implants en silicone ou en d'autres matières non résorbables est beaucoup plus rare :

- ablation d'implants de pommettes ou au niveau du menton

- ablation d'un implant fessier

- ablation et changement d'un implant de Shirakabe au niveau du nez

4) la demande d'ablation de corps étranger injectés au niveau des joues pour les regonfler est beaucoup plus difficile dans mon expérience; il faut faire des échographies avec agrandissement pour repérer avec exactitude la position de ces flaques étrangères; on essaie de les retirer par les voies naturelles(par l'intérieur de la bouche, par l'intérieur du nez)

C) les opérations très difficilement réversibles sont malheureusement relativement nombreuses.

- la silicone en flaque mal limitée injectée dans les lèvres impose une résection en bloc de la lèvre qui s'est distendue et déformée avec les éléments de silicone; il est parfois nécessaire de l'associer à un lifting de la lèvre supérieure par voie sous nasale pour rééquilibrer le centre de la bouche.

- un lifting cervico-facial mal vectorisé et qui déforme le visage, avec une bouche tirée vers l'arrière, ou des effondrements en fanons disgracieux impose une reprise chirurgicale complexe, une technique qui permet de repositionner le SMAS(muscles) en profondeur.

- des paupières exagérément diminuées provoquant un ectropion aux paupières inférieures, ou rendant impossible la fermeture de la paupière supérieure nécessitent une opération de chirurgie réparatrice avec parfois une greffe de peau.

- la demande de Fox eyes ou yeux en amande peut se solder par une déformation asymétrique qui est très difficile à corriger sauf s'il s'agit de sélectionner des fils tenseurs qui ont été placés en profondeur. Sinon il faudra faire des plasties complexes pour repositionner le coin des yeux d'une façon proportionnée et agréable.

- les comblements ratés de la vallée des larmes

Il s’agit d’un des challenges très difficiles a réussi en matière de reprise d'une chirurgie esthétique…au niveau des paupières.car la révision chirurgicale reste délicate à cause de la finesse de la peau locale, qui ne “pardonne” rien.

les reprises en matière de rhinoplastie; avec une demande très particulière chez certains hommes qui ont subi une rhinoplastie de réduction quand ils avaient 20 ans; ils demandent bizarrement de retrouver leur nez avec sa bosse d'adolescence, qui depuis l’opération réductrice a fini par leur a manquer, et cela les déstabilise psychologiquement.

Il suffit parfois d'injecter un peu d'acide hyaluronique pour leur donner satisfaction de façon temporaire, mais leur demande peut aller jusqu'à réaliser une greffe osseuse pour que leur esprit se satisfasse d'une apparence reconquise.

En conclusion,

Le concept de réversibilité en chirurgie esthétique devient de plus en plus à la mode, car il répond à une nécessaire sociétale; nos contemporains ont envie de davantage de naturel, d'une apparence de non opération esthétique pour affronter le regard des autres. Cela s'oppose à une autre population qui vise au contraire le spectaculaire et outrancier, comme dans la catégorie professionnelle des influenceurs(euses), où dans le monde de la téléréalité;

En tout cas les progrès technologiques des laboratoires qui fabriquent les prothèses mammaires où les substances que l'on injecte par la médecine esthétique visent tous à mettre sur le marché des matériaux fiables sur le long terme, et si possible faciles à retirer avec le minimum de séquelles en cas de complication.

Malheureusement, cela n'est pas donné, il reste à craindre que 5 à 10 % des patients qui ont subi une opération de chirurgie esthétique le regretteront à un moment donné ou un autre de leur vie. C'est pourquoi la consultation en chirurgie esthétique est si importante;

les motivations profondes de chacun des patients ne peuvent être évaluées que par le chirurgien qui doit opérer, et non pas par un questionnaire psychologique trop rudimentaire, ou par une consultation d'un psychologue qui n'a pas l'expérience de ce type de population.

C'est donc bien le chirurgien et lui seul qui est capable de poser une indication valable, et c'est son expérience qui le conduira à le faire le moins d'erreurs en ce domaine.

Écrit par Vladimir Mitz

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• reversibilité
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tom cruse adepte de la chirurgie esthétique dans maverick(article écrit par Kim Pham dans blog)

28 MAI 2022

Écrit par Vladimir Mitz

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Qui sont donc vraiment les patients insatisfaits d'une chirurgie esthétique

Qui sont donc vraiment les patients insatisfaits d'une chirurgie esthétique ?

Dans une très intéressante étude parue dans le journal plastic and reconstructive surgery, parue en décembre 2021 volume 148 numéro 6 page 1233 et signée par les très expérimentés chirurgiens réparateurs américains, Mark Constantian et Nick Zaborek, se trouve une étude rétrospective portant sur le vécu de la honte corporelle chez 218 patients non satisfaits de leur opération de chirurgie plastique ou esthétique.

Ces patients ont été soumis à un interrogatoire précis afin de retrouver les causes de leur mal être.

Ce qui est tout à fait frappant et qu'ils ont retrouvé dans cette cohorte près de 80 % des cas des antécédents de maltraitance infantile :

1) pression émotionnelle exagérée (41%)

2) abandon émotionnel (38%)

3) abus sexuel intrafamilial (36%)

4) présence d'une pathologie mentale familiale (29%)

5) consommation exagérée d’alcool ou de drogues, etc…

Au total 52 % des patients présentant une insatisfaction post-opératoire après un acte chirurgical de chirurgie plastique mentionnaient une honte de leur corps avant toute opération ;

Près de la moitié de ces patients ont demandé une retouche de leurs opérations, voire une réfection de celle-ci ; ils ne sont pas loin de la dysmorphophobie…

Les auteurs plaident pour que soit établi un score préopératoire d’exposition à la maltraitance infantile, établi pour chaque patient demandant une chirurgie esthétique ou réparatrice ; cela afin que l’opérateur puisse se confronter en toute connaissance de cause à ces personnalités très variables, présentant un simple complexe jusqu’à une vraie pathologie de type dysmorphophobie, ou même porteur de tendances paranoïaques.

La très forte incidence de la honte corporelle préopératoire pourrait ainsi être reconnue, et soignée avant l'acte opératoire lui-même ; car ce sont ces patients victimes de maltraitance infantile qui présentent le plus de risques de refus d’adhérer à un résultat opératoire apparemment satisfaisant, et qui aurait été très bien intégré en l'absence d'une personnalité déstabilisée par cette enfance mal vécue.

Ces statistiques concernent aussi bien la chirurgie esthétique et réparatrice du visage que celle concernant le corps.

Les auteurs concluent que la honte corporelle est la conséquence et aucunement la cause du complexe physique allégué, c’est l'aboutissement habituel de la maltraitance infantile, quel qu'en soit le type ; la dévalorisation occasionnée par cette souffrance infantile ressurgit plus tard dans des complexes physiques qui peuvent pousser à la demande d'opération dont il s'avère quelle sera de toute façon mal acceptée, génératrice de doléances, d’insatisfactions, de demande de retouche opératoire, voire d'agressivité vis-à-vis de l'opérateur...

Il ne s'agit pas seulement de patients présentant des signes de dysmorphophobie pathologique, mes de patients pour lesquels on ne peut pas imaginer un tel passé lourd et insupportable, si on n'avait pas osé leur poser la question d'une éventuelle maltraitance infantile...

La honte de son propre corps ou même une simple insatisfaction ou un complexe léger ne sont donc qu'un symptôme après une enfance chaotique, et non pas la cause en elle-même de ce complexe, selon l'affirmation du docteur Constantian.

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#complexe/#hontecorps/#maltraitanceinfantile/#docmitz/docteurvladimirmitz/

Écrit par Vladimir Mitz

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Création : 20 février 2022

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