L'esprit trou noir de certains patients en matière d'information
 
Par le docteur Vladimir Mitz
 
 
INTRODUCTION

 

Le trou noir dont il existe des milliards dans l'univers observable est une sorte de fond d’évier cosmique qui engloutit toute la matière à sa portée dans un tournoiement infernal; il est invisible car la lumière ne peut pas en sortir; en cela il m'évoque certains patients dont j'ai un souvenir assez douloureux, car il était impossible de leur faire entendre raison.
Il existe une véritable bataille de l'information en matière de trou noir: Stephen Hawking, le physicien génial recroquevillé sur son fauteuil roulant prétendait que toute l'information touchant le trou noir était définitivement perdu, contrecarrant ainsi une règle essentielle de la physique qui est la conservation de l'énergie; au contraire, Léonard Susskind , inventeur de la théorie des cordes et des supercordes en physique quantique, prétend que cette information n'est pas totalement perdue, mais subsiste et renaît d'une certaine façon autre et ailleurs.
Cette comparaison me paraît valable en ce qui concerne l'esprit de certains patients difficiles à soigner pour des raisons multiples, mais surtout prisonniers d'une conception mentale qui évoque beaucoup cette impossibilité de leur apporter une information raisonnée susceptible de leur faire mieux comprendre les problèmes d'un processus évolutif postopératoire qui peut s'avérer difficile, inhabituel, déroutant mais aussi parfois complètement banal.
 
1) Le patient heureux, mais...
Je me rappelle d'une patiente pour laquelle j'avais effectué une profiloplastie (ré- inclusion de la bosse du nez à l'intérieur du menton). À la 6e semaine post-opératoire, elle était plutôt satisfaite de la transformation radicale qu'elle avait subi; mais...
Elle aurait voulu déjà que de la pointe de son nez dégonfle davantage, et que le profil soit plus mutin. J'avais beau lui expliquer que le gonflement pouvait perdurer pendant 18 mois sous une peau épaisse, tout se passait comme si elle n'enregistrait même pas mes paroles; impossible d'approcher la partie frontale auditive de son cerveau; à la fin de ma réponse, elle recommençait la même critique. J'eus beau, lui faire un schéma explicatif de l'œdème présent sur le profil de son nez, c'était peine perdue; je ne savais plus comment quel est le choc émotionnel qui aurait permis à cette patiente d'atterrir dans sa réalité présente;
En désespoir de cause je fais une photographie avant après de profil sur un même cliché agrandi au format 13/18. La perception de 7 avant après en grand format lui fit prendre conscience soudain de la profonde transformation déjà visible. Alors elle sourit, et prit un rendez-vous avec empressement pour le contrôle du 6e mois.
À ma grande surprise, elle revint au 6e mois: je m'attendais à une patiente très heureuse, mais  elle entra dans mon bureau sans sourire;" je suis assez contente me dit-elle, mais je trouve que mon nez est encore gonflé...."
Il me fallait accepter cette désillusion; je compris qu'il fallait que je sois actif dans ce cas et je lui fis des injections de substances cortisonées retard qui accélérèrent le dégonflement, et lui procurèrent alors une véritable joie de vivre.
 
2) le patient malheureux malgré une opération réussie
J'ai de temps en temps encore des nouvelles d'un patient il y avait subi une réparation de son nez allez d'une greffe osseuse prélevé sur l'os pariétal du crâne.
Le résultat esthétique était très satisfaisant, mais ce qui contrariait le patient d'une façon profonde et obsessionnelle était la petite rayure qu'il ressentait au niveau de son crâne; ce n'était pas moi qui avait pratiqué la greffe osseuse crânienne car je préfère la greffe osseuse prélevé sur le cubitus(os de l'avant-bras); il accepta la proposition de comblement de la rainure osseuse par de l'acide dense; tous les 15 jours il revenait pour augmenter encore la dose d'injection malgré mes réticences. Au bout d'un moment il semblait satisfait mais 3 mois plus tard il revint furieux: Il sentait avec un peu d'acide hyaluronique avait débordé de la rainure osseuse, il m'en imputait la responsabilité alors que je faisais les injections avec la plus grande réticence. Il devant très exigeant, demandant des injections de hyaluronidase qui aurait fait fondre toute la réparation j'avais entreprise dans son intérêt. Sentant ma réticence il a dû aller voir ailleurs car je n'ai plus de nouvelles; impossible à lui aussi de lui faire entendre raison, la zone de prise de greffe crânienne le préoccupait plus la réussite de sa reconstruction nasale qui passait dans le trou noir de son souvenir
 
3) une patiente furieuse à la recherche d'une faute médicale
Je me souviens d'une patiente de 40 ans, ayant subi une tumorectomie pour cancer du sein localisé; je l'ai opéré d'une reconstruction mammaire à l'hôpital; à cette époque et encore actuellement j’étais personnellement favorable à des reconstructions par implant mammaire et lipofillings - technique que je réalisais à chez elle avec succès-plutôt que des reconstructions complexes par des lambeaux micro chirurgicaux : je jugeais ces dernières opérations brillantes, très en vogue en milieu hospitalier, mais durant très longtemps en salle d'opération, et imposant trop de retouches post-opératoires à mon sens;
Chez cette patiente, la reconstruction après le sixième mois me paraissait extrêmement réussie; pendant 3 ans j'ai perdu cette patiente de vue. Elle revint à ce moment-là avec un bon résultat esthétique, mais les mammographies de contrôle avaient révélé un cancer du sein au niveau de la glande restante; m'accuser alors avec une grande virulence d'avoir provoqué le cancer du sein restant par l'implantation d'une prothèse en silicone. Impossible de lui faire entendre raison. Son esprit était fermé au discours scientifique. Sa demande était davantage une indemnisation financière pour faute médicale plutôt que le traitement de son cancer qui imposait maintenant une mastectomie, en urgence relative.
C'est patiente entama un procès qui grâce à des expertises, permit de lui faire comprendre  que les prothèses en silicone ne généraient pas de cancer, et qu'il n'y avait pas de faute médicale en ce qui me concerne; au contraire, le fait qu'elle ait subi une implantation de prothèse imposait une mammographie de contrôle chaque année, ce qui a pu aider au diagnostic précoce de sa reprise cancéreuse, dont le risque statistique et de 8 % des cas en matière de tumorectomie avec conservation du sein restant et de l'aréole!
 
4) le patient paranoïaque
Ce type de patient est très difficile à reconnaître par le chirurgien plasticien, pour plusieurs raisons: D'abord nous n'avons pas la formation psychologique qui permettrait dès le départ de dépister structure mentale avec l'agressivité toxique sous-jacente; ensuite l'idée de faire du bien aux patients ou moins de ne pas lui faire de mal conditionne notre action chirurgicale; c'est donc avec la plus grande des surprises quand nous considérons une opération réussie, devenir l'objet de colère menaçante et parfois même physiquement agressive que ces patients développer subitement, chaque année des chirurgiens esthétiques sont blessés, mutilés, ou tués par ce type de patients dans certains sont schizophrènes non stabilisés. Là c'est le chirurgien qui est avalé par le trou noir d'un esprit malade donc il n'avait pas soupçonné l'existence.
 
5) le patient intéressé financièrement
Ce patient se moque complètement des explications et de l'information qu'on peut lui donner au sujet d'une petite insatisfaction opératoire.
J'ai le souvenir d'une patiente que j'avais opéré une reprise de plastie abdominale (lifting du ventre avec des défauts pratiqué par un de mes collègues): C'est patiente pointait un petit creux résiduel au niveau de son ventre en ayant totalement oublié les défauts qu'elle présentait avant que j’intervienne; elle avait demandé en plus de cette opération un lipofilling des seins et des fesses, donc une liposuccion associée plutôt importante.
Elle n'écoutait absolument rien de mes explications, mais m'envoyait des lettres incendiaires avec des insultes; parallèlement elle me réclamait une grosse somme d'argent. Ayant mis ma compagnie d'assurance au courant, je m'en suis tenu au Conseil de leurs  spécialistes juridiques: Ne jamais rembourser si l'on considérait ne pas avoir fait de faute médicale.
C'est patiente m'attaqua alors au Conseil de l'Ordre pour faute déontologique. Cette juridiction me donna raison.
 
6) les patients destructeurs de la réputation
On ne soupçonne pas la méchanceté cachée de certains patients chez qui on ne devine pas un potentiel de destruction très augmenté actuellement par les réseaux sociaux: ceux-ci réverbèrent des avis négatifs et des accusations infondées qu'il est presque impossible de supprimer facilement; rétablir une vérité occultée par la ants vicieux est quasi impossible.
J'ai eu ainsi l'occasion de consulter un patient qui m'a été adressée par un dermatologiste pour l'ablation d'une lésion manifestement bénigne mais inesthétique chez un homme jeune. Cette petite opération pouvait se faire au cabinet médical sous anesthésie locale. En période de covid nous devons employer des précautions sanitaires redoublées, utiliser du matériel stérile jetable et donc imposer aux patients des gestes techniques se montant à quelques  centaines d'euros. D'ailleurs pour ces interventions réparatrices, il existe une prise en charge par la sécurité sociale; le complément d'honoraires en secteur 2 de la convention de sécurité sociale peut être remboursé totalement ou en partie par une bonne mutuelle.
Tout cela fut expliqué à ce patient plutôt sympathique, il me dit qu'il allait réfléchir.
Quelle ne fut pas ma surprise devoir sur ma fiche Google business une appréciation me traitant de vieux chirurgien dingo, et me qualifiant d'incapable et d'irresponsable; une étoile sur 5, et des commentaires blessants;
L'atteinte à notre e-réputation est toujours préoccupante, mais nous devons la relativiser; le conseil est de rédiger une réponse qui justifie notre comportement en espérant que le lecteur ou celui qui s'intéresse à notre étoile sur Google puisse faire la part des choses.
C'est ce que je fis dans ce cas précis, mais bien entendu je n'ai plus jamais entendu parler de ce patient.
 
En conclusion, la présence d'un trou noir au centre du cerveau de certains patients et une réalité aussi avérée que la présence des trous noirs au milieu du cosmos.
Pour le chirurgien, cela peut-être parfois une grande désillusion, car nous essayons en général de bien faire après avoir donné le maximum d'information au patient.
Mais pour le patient, l'information est à sens unique: Elle vise surtout à mettre en parallèle les risques spécifiques de chaque opération avec leur coût, juger d'emblée exorbitant ou injustifié. Par chance, les patients présentant ce type de structures mentales ne sont pas si nombreux; l'immense majorité reconnaît la qualité du travail des chirurgiens esthétiques français dont la formation est exceptionnellement pointue; si l'on admet qu'environ 2 % des patients présenteront une complication postopératoire, il n'en reste pas moins que l'on peut comprendre le désastre mental qui survient lorsqu'on fait partie de cette minorité abîmée; mais c'est alors le bon moment pour maintenir un lien de confiance avec son chirurgien, car c'est lui qui va procéder à la réparation du problème; encore faut-il que les patients acceptent bien les explications qu'on leur fournit, et adhèrent aux protocoles possibles de réparation.